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Expiration
Nom de votre dentiste
Nom de votre orthodontiste
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Ce que je voudrais corriger
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de…?
Diabète
*
Oui
Non
Infarctus ou angine de poitrine
*
Oui
Non
Endocardite (infection du coeur)
*
Oui
Non
Anomalie de la valve cardiaque
*
Oui
Non
Souffle ou malformation cardiaque
*
Oui
Non
Tension artérielle haute (pression)
*
Oui
Non
Tension artérielle basse (pression)
*
Oui
Non
Thrombophlébite / Embolie pulmonaire
*
Oui
Non
Hémorragie, saignement prolongé
*
Oui
Non
Asthme ou bronchite chronique
*
Oui
Non
Tuberculose
*
Oui
Non
Problème pulmonaire autre
*
Oui
Non
Maladie digestive
*
Oui
Non
Ulcère
*
Oui
Non
Reflux
*
Oui
Non
Maladie rénale
*
Oui
Non
Trouble thyroïdien
*
Oui
Non
Problème de foie
*
Oui
Non
Hépatite ou autre maladie virale
*
Oui
Non
Arthrite
*
Oui
Non
Épilepsie ou convulsion
*
Oui
Non
Ostéoporose
*
Oui
Non
Cancer
*
Oui
Non
Historique médical
Pouvez-vous être enceinte actuellement
*
Oui
Non
Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants:
Aucune allergie connue
Pénicilline
Sulfamides
Aspirine
Codéine
Anti-inflammatoire
Latex
Autres
Spécifiez autres
*
Prenez-vous des médicaments ou des produits naturels?
*
Oui
Non
Si oui, liste actuelle
*
Avez-vous pris de la cortisone au cours des 6 derniers mois?
*
Oui
Non
Avez-vous déjà été opéré(e)?
*
Oui
Non
Si oui, pourquoi?
*
Avez-vous déjà été hospitalisé(e)?
*
Oui
Non
Si oui, pourquoi?
*
Faites-vous l’utilisation de:
Tabac
*
Oui
Non
Si oui, indiquez le nombre de cigarettes par jour :
*
Alcool
*
Oui
Non
Si oui, indiquez le nombre de consommations par semaine
*
Drogues
*
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
*
Acceptation
Acceptation historique médicale
*
Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel de la Clinique MFML. On m’a informé que mon dossier sera conservé au cabinet et que seul le dentiste et ses employés y auront accès. On m’a informé de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.
Acceptation de publication
J’accepte que les photographies prises servent à des fins d’enseignement et/ou de publication
Date
DD slash MM slash YYYY
Signature
Réserver à l'équipe traitante
Notes
Précautions
Acceptation du spécialiste
Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage, le cas échéant.
Nom du spécialiste
Date
MM slash DD slash YYYY
Autres conditions médicales non énumérées
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